Сделать всплывающее окно с формой опроса

При закрытии сайта нужно сделать всплывающее окно, в котором будет форма опроса с выбором ответа (чекбокс) и строчка для ввода своего варианта.
Клиент отвечает на вопросы, нажимает на кнопку "отправить", сообщение с введёнными им данными уходит мне на почту.
Или, если клиент не захочет отвечать, у него будет возможность закрыть...