Не сложная форма заказа на PHP

Требуется создать форму заказа баннеров на сайте.
Содержание формы:
1. Форма содержит 3 поля - ФИО, email, количество месяцев - первые 2 поля понятны, в третьем вводится срок аренды баннеров.
2. К примеру 4 чекбокса (Баннер №1, Баннер №2, ...) - можно выбрать 1, 2 ... баннера сразу, у каждого...