Сделать баннер с формой подписки

Добрый день, уважаемые фрилансеры!

Нужно сделать баннер с формой подписки. Пример подобного баннера вот http://joxi.ru/EqsdVIwyTJDgBUu-mi4

Баннер будет подписывать людей на книгу. Изображение книги есть, но оно не в psd (в принципе, если надо, то можно сделать новую обложку).

В идеале хотелось бы, чтобы Вы сделали баннер и установили его на...