Создать форму заявки в группе vkontakte

В группе вконтакте нужно создать форму заявки для бронирования номеров.
Кнопка "Оставить заявку". При нажатии должна появляться форма заявки: имя,телефон,почта,дата заезда,кол-во дней,кол-во человек,вид номера(эконом или комфорт),форма оплаты(ЯндексДеньги или Сбербанк)
Заявка должна приходить на почту: tatyana.andreevna.loo@mail.ru

Группа вконтакте: http://vk.com/club38420456