Сделать страницу с формой подписки

Сделать небольшую страницу с формой подписки (примерный макет в приложении).
Образец страницы www.x.tkach1.ru/ (только вместо видео будет коробка – коробка готовая есть) (всплывающее окно не надо)
Форма подписки индивидуальная (её надо будет сделать вам) – это значит, не стандартная, как предлагает смартреспондер в шаблонах, а по нашему дизайну (форма, цвет,...