Веб-форма добавления записей в MySql

Нужно сделать веб-форму добавления записи в базу MySql.
с проверкой введенных данных и защитой (от SQL инъекций и подобного)

Форма:
-имя*
-выбираем регион* (выпадающий список из таблицы regions название и записать id выбранного региона)
-указываем телефон* (в формате +7-495-1234567)
-указываем дату* (в формате 2012-11-20)
-указываем время* (в формате 12:15)
-комментарии...