Простая форма обратной связи с возможностью выбора темы сообщения

Нужно сделать форму обратной связи с полями Тема, ФИО, ВАШ КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН, ТЕКСТ СООБЩЕНИЯ. Вся особенность в том что это должно встраиваться в страничку html и поле Тема сообщения должно быть в виде списка, чтобы отправитель мог выбрать тему (окна пвх, натяжные потолки, полы, жалюзи) а оператор при приеме сообщения...