Программирование формы регистрации

Добрый день,коллеги.
Есть задание на программинг формы для регистрации.
В данный момент она выглядит так: https://web.szk-info.ru/ru/reg/fiz.html

Что хочется получить по функционалу написано в ТЗ (файл в аттаче)
Вид новой формы в аттаче.

Перед оценкой проекта прошу внимательно изучить ТЗ,действующую форму регистрации и новую форму!
Если есть вопросы обязательно задавайте.
Прошу...