Опросник

нужно сделать опросник. На картинке изображено как должно выглядеть. Из функционала: нужно чтоб можно было выбрать пункт (пункт должен подсвечиваться), естественно кнопка отправки, данные по хорошему в exsel таблицу (ну или еще как) собирались. Какие нужны будут от меня данные предоставлю.