Мини-анкета на сайт (лендинг) со сбором данных

На рекламный лендинг от Яндекса надо вставить мини-анкету со сбором данных (ответ с результатом прохождения предоставляется после того как человек оставит контакт).

Пример того, что хотелось бы видеть: https://дефицит-профессий.рф/?utm_source=telegram&utm_medium=cpa&utm_campaign=provod26&erid=2W5zFHXbsyS&clckid=ee34e4da