Генератор листа для распечатки

Генератор листа для распечатки (есть фотка как выглядит).
Нужен скрипт: человек заходит на сайт, вводит цифровое значение и ему выдается сгенерированый на нашем сайте лист для распечатки, в который вставляется введенное им цифровое значение, а также каждый раз меняется дата и время (приравнивается к текущей дате и времени).