Форма загрузки файлов и отправки заявки

Создать форму заявки, которая будет размещена на платформе lpgenerator (возможность прикрепить java, css, html) обработка php делается на нашем хостинге.
Требования к форме:
Четыре поля:
Название компании
Имя
Телефон
Почта
+ форма загрузки drag&drop - пример тут http://cloudcert.ru/upload/

Файлы должны загружаться в подпапку с названием компании указанной в первом поле...