Форма обратной связи на сайт без плагинов

Нужна готовая форма обратной связи на сайт Вордпрес:
- Без плагинов
- На чистом коде, без подключения библиотек
- При оставлении заявки должна указываться страница с которой была оставлена заявка
- С антиспамом как например тут: https://yadi.sk/i/hU-5royfeHcXKg (код скрипта если понадобится есть)
- В модальном окне
- Поля: Имя, телефон(контакты),...