Форма обратной связи

Нужна форма обратной связи как на скриншоте.

Защита - яндекс невидимая каптча

Отправка данных на почту и в телеграм.

В полях делаем два скрытых поля:
1. Модуль - его значение {title}
2. Страница - его значение - url на кириллице idn_to_utf8($parts['host']

Сама форма уже свёрстана.

Есть код приёма для тг.