Добавить форму с заявкой на лендинг по имеющемуся примеру

На лендинг http://prishelmaster.ru/ требуется добавить форму с описанием проблемы
(аналог - http://uristzpp.ru/ (Задайте вопрос юристу и получите ответ за 9 минут))

Требуются графы - Ваше Имя, Опишите вашу проблему и кнопка Решить проблему! в общей стилистике (относительно остальных кнопок)


Так же, необходимо в имеющейся форме отправки заявки убрать из графы...