Добавить форму обратной связи для сайта на PHP

Добавить форму обратной связи для сайта на PHP.
ТЗ во вложении. Макет расположения полей будет выслал исполнителю.

Комментарии:
Изменения дизайна сайта не потребуется.
Исполнителю не предоставляется доступ по FTP к сайту. Сайт высылается в виде архива и сдается с выполненными работами в том же виде.
Стоимость работ включает комиссию платежных...