банер/витжет для автосайтов

Необходимо создать банер (витжет) для сайтов автотематики - в виде формы ввода гос номера/мшт кода и кнопки "Проверить".
Банер (Витжет) делается для размещения на сайтах партнерах сервиса проверки истории эксплуатации автомобилей с пробегом Adaperio.ru
Посредством этого витжета пользователи должны будут вводить гос номер автомобиля или его VIN код и переходить...