Опросный лист для клиента

Сфера деятельности - страхование. Нужно сделать для наших клиентов опросный лист цель которого выявление потребностей клиента в иных видах страхования - отличных от тех с которыми он пришел к нам.
Он будет издаваться как в печатной форме, так и в виде электронного файла для заполнения.
Примерный текст будет чуть позже.