Вёрстка формы заявки

Необходимо сделать полную копию данной формы заявки: http://bit.ly/2xurN22
Каждое поле должно функционировать в соответствии с примером, в том числе отображение ошибок при валидации данных, автоматическая подгрузка поисковых запросов. Дизайн формы остаётся без изменений, вёрстка учитывает мобильную версию.
Результат сформированного запроса направляется на систему API сервиса Linkprofit.
Подробная инструкция: http://gtw.linkprofit.ru/cgi/