Сверстать страницу - Запись на прием. Сайт вордпресс

В первом экране слева сверстать форму обратной связи , справа изображение. (прототип прилагаю )
Ниже область с контактами(верстка этой области уже есть на сайте, нужно скопировать верстку на эту страницу).
Готового дизайна нет, сверстать "на глаз" по картинке ниже.
Сделать нужно срочно, до завтра.