Дизайн + код формочки popup на кнопку в главный баннер сайта без платформы

Формочка popup на кнопку в главный баннер http://neperekup.ru/

Сайт без платформы. Просто html + php, js, ajax

Сейчас кнопка "Узнать цена за 5 минут" вызывает квиз. Надо переделать на обычную всплывающую формочку (popup). Поля такие же как на формочках на главной (файл form-fields.jpg).

Необходимо нарисовать симпатичную формочку (простая аккуратная минималистичная)...