Сверстать форму по примеру

Добрый день, уважаемые мастера.
Необходимо сверстать форму по примеру на картинке в прикрепленном файле. Использовать только средства html + css. Там, где закрашенный текст желательно прописать какие-то данные, чтобы убедится, что верстка не развалиться.
Оплата после завершения работы. Предлагайте свои цены и сроки.