Форма "Заказ грузового такси"

Добрый день.
Необходима форма "Заказ грузового такси" (рис.: perevoza.net_1.png)
1) Форма должна быть адаптированна для просмотра на ПК, планшете и мобиле.
2) Форма на белом фоне с тенью по краям (рис.: perevoza.net_1_1.png).
3) Шрифт формы: Arial, цвет текста #000
4) Кнопка "Очистить" удаляет все введенные клиентом данные. При отсутствии данных...